Intakevragenlijst Sherpa ouderbegeleiding

Verzoek deze vragenlijst in te vullen. Velden met een * zijn verplicht. Je kunt de vragenlijst tussendoor opslaan (scroll helemaal naar beneden voor deze mogelijkheid) om te voorkomen dat, bijv. door haperend internet, alle gegevens verloren gaan. Je kunt, na opslaan, ook op een later tijdstip verder gaan. Vergeet daarvoor niet je e-mailadres in te vullen bij het opslaan! De vragenlijst wordt naar Sherpa verzonden via een beveiligde verbinding en je vindt deze, uiterlijk binnen enkele dagen na het insturen, terug in het EPD.

Gegevens van uw kind

Naam*

Voornaam Achternaam

E-mailadres

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Gegevens ouders / verzorgers

Voor- en achternaam ouder 1*

Voor- en achternaam ouder 2

Geboortedatum ouder 1*

Geboortedatum ouder 2

Opleiding/beroep ouder 1*

Opleiding/beroep ouder 2

Informatie over de reden van aanmelding

Hulpvraag/reden van aanmelding*

Hoe lang bestaat het probleem al?*

Ervaart uw kind dezelfde, een ander, of helemaal geen probleem? Waaruit blijkt dat?*

Informatie over het gezin/de gezinssamenstelling

Broers/zussen*

Vermeld deze met naam en geboortedatum, wonen op hetzelfde adres of elders.

Gezinssamenstelling*

Beschrijf de gezinssamenstelling en vermeld eventuele bijzonderheden, zoals scheiding, adoptie, samengesteld gezin, pleegkinderen, handicaps, speciale zorg, etc.

Zijn de ouders gescheiden?*

Ja
Nee

Gescheiden ouders :*

Sinds wanneer bent u gescheiden?

Aanvullingen scheiding*

Geef een korte beschrijving van een eventuele bezoek-/omgangsregeling en vermeld bijzonderheden. (bijv. co-ouderschap, gezag)

Wat vindt u belangrijk in de opvoeding?*

Wat zijn uw sterke kanten als ouder(s)?*

Hoe zou u de relatie van uw kind met u als ouder(s) omschrijven?*

Hou zou u de relatie van uw kind met evt. broertjes/zusjes omschrijven?*

Informatie over de ontwikkeling van uw kind

Waren/zijn er specifieke problemen mbt eten, zindelijkheid, spraak-/taalontwikkeling, motoriek?*

Heeft uw kind in zijn/haar leven vervelende dingen meegemaakt? (ongelukken, traumatische ervaringen, ziekenhuisopnamen, mishandeling etc.)*

Informatie over het gedrag en de beleving van uw kind

Welke vrienden heeft uw kind en hoe is hun contact?*

Welke gezamenlijke activiteiten zijn er binnen uw gezin (sport, hobby’s etc.)?*

Hoe gaat uw kind om met nieuwe, onbekende situaties (zelfredzaamheid, zelfvertrouwen)?*

Hoe is over het algemeen de stemming/humeur van uw kind?*

Hoe gaat uw kind om met verlies/frustratie?*

Hoe gaat uw kind om met succes?*

Is uw kind regelmatig angstig? Zo ja, waarvoor/wanneer?*

Hoe vindingrijk/creatief is uw kind?*

Hoe is de aandacht/concentratie van uw kind als het ergens mee bezig is?*

Is uw kind (over)beweeglijk, ongedurig, onrustig of impulsief (eerst doen, dan denken)?*

Welke kwaliteiten/talenten heeft uw kind?*

Waaraan heeft uw kind een (absolute) hekel?*

Heeft uw kind bepaalde problemen in sociale contacten? (Aanvoelen wat wel/niet kan, de baas willen spelen/de leiding nemen, pesten/gepest worden, etc.)*

Heeft uw kind veel moeite met het leren van regels en normen (wat kan/mag wel en wat niet)?*

Hoe gedraagt uw kind zich in sociaal opzicht? Hoe gaat uw kind met anderen om? (volwassenen, bekenden, vreemden)*

Wat vindt u leuk aan uw kind?*

Wat vindt u minder leuk aan uw kind?*

Herkent u zichzelf of uw partner in uw kind? Zo ja, wat herkent u?*

Komt er in de familie lichamelijke problemen, ADHD, dyslexie, autisme-spectrumstoornissen of andere bijzonderheden voor?*

Informatie over school/onderwijs

Naar welke school gaat uw kind?*

Klas / groep*

Soort school*

Basisschool
Voortgezet Onderwijs

Heeft uw kind een groep 2x gedaan of is uw kind versneld? Zo ja welke groep?*

Heeft uw kind een groep 2x gedaan? Zo ja welke?*

Wat vindt uw kind van school?*

Hoe is de relatie met de andere kinderen?*

Zijn er verder bijzonderheden te vermelden m.b.t. het schoolgaan van uw kind?*

Hoe bent u bij Sherpa terechtgekomen?*

via school (leerkracht, IB-er). Wie (invullen bij toelichting)?
via het Sociaal Team
via huisarts of de schoolarts/GGD
verwezen via de GGZ. Welke instelling (invullen bij toelichting)?
op verwijzing van andere hulpverlener. Wie (invullen bij toelichting)?
via vrienden/kennissen. Wie (invullen bij toelichting)?
gevonden via internet (gegoogled)
via de facebookpagina
anders, nl.:

Toelichting

De gegevens, zoals in deze vragenlijst verzameld zijn alleen bedoeld voor het therapeutisch handelen. Met deze gegevens wordt zorgvuldig omgegaan conform de beroepscode. Alleen met toestemming van u zal er eventueel contact worden opgenomen met school of hulpverleners.

Plaats*

Datum*

Naam Ouder / Verzorger*

Tot slot: wilt u de Sherpa-nieuwsbrief ontvangen?*

Ja graag, ik ben nieuwsgierig.
Nee, ik krijg teveel van die dingen binnen (noot Sherpa: maar deze is leuk en komt niet irritant vaak)
Die ontvang ik al.

E-mailadres voor toezending nieuwsbrief

Toestemming*

Ik ga akkoord met het privacybeleid.

https://www.praktijksherpa.nl/privacyverklaring