Intakevragenlijst Sherpa volwassenen intelligentie-onderzoek

Verzoeke deze intakevragenlijst in te vullen. Velden met een * zijn verplicht.
Let op: het invullen kost plm. 1 uur, is de ervaring. Neem rustig de tijd.

Ik adviseer je de vragenlijst tussendoor op te slaan(scroll helemaal naar beneden voor deze mogelijkheid) om te voorkomen dat, bijv. door haperend internet, alle gegevens verloren gaan. Je kunt, na opslaan, ook op een later tijdstip verder gaan.
NB: zorg ervoor dat je je e-mailadres invult om de link naar de deels ingevulde lijst te ontvangen!

Mocht je, na op ‘insturen’ te hebben geklikt, terugkomen bij het begin van de vragenlijst, dan betekent dat dat er ergens iets niet goed is ingevuld. Dat is in rood aangegeven.

De vragenlijst wordt naar Sherpa verzonden via een beveiligde verbinding en je kunt deze binnen enkele dagen terugvinden in je cliëntportal van het EPD.

Personalia

Informatie over de reden van aanmelding voor onderzoek

Reden van aanmelding voor intelligentie-onderzoek

Informatie over je geschedenis

Ben je door je eigen ouders opgevoed? Wat zijn hun geboortedata, leven zij nog?*

Wat heb je voor opleiding(en) gedaan?*

Ben je wel eens blijven zitten/heb je vertraging opgelopen? Wat was de reden?*

Welke (on)betaalde werkzaamheden heb je gedaan na je opleiding?*

Wat is je huidige werk? Hoe gaat dat/hoe bevalt dat?*

Zijn er in je leven bijzondere gebeurtenissen geweest?*

Informatie over vrije tijd

Welke vrijetijdsbesteding (sport, clubs, hobby) heb je, naast werk en/of gezin? Hoe bevalt dat? Heb je daaromtrent wensen?*

Heb je goede vrienden/kennissen?*

Op welke manier ontspan je?*

Hoe ga je om met verlies/frustratie?*

Hoe ga je om met succes?*

Hoe is over het algemeen je stemming?*

Welke kwaliteiten/talenten heb je?*

Waaraan heb je een (absolute) hekel?*

Wat vind je leuk aan jezelf?*

Wat vind je minder leuk aan jezelf?*

Voel je je de laatste tijd gezond? Zo niet – wat zijn je klachten?*

Gebruik je medicijnen? Zo ja, wanneer, welke en waarvoor? Wat was/is het resultaat?*

Rook je? Drink je? Gebruik je drugs? Indien ja – graag meer informatie over frequentie/hoeveelheid.*

De gegevens, zoals in deze vragenlijst verzameld zijn alleen bedoeld voor het therapeutisch handelen. Met deze gegevens wordt zorgvuldig omgegaan conform de beroepscode. Alleen met toestemming zal er eventueel contact worden opgenomen huisarts of andere hulpverleners.

Datum*

E-mailadres voor toezending nieuwsbrief

Intakevragenlijst Sherpa volwassenen intelligentie-onderzoek