Behandelovereenkomst

BEHANDELOVEREENKOMST Verzoek deze behandelovereenkomst in te vullen. Velden met een * zijn verplicht.
Mocht je, na op ‘insturen’ te hebben geklikt, terugkomen bij het begin van de vragenlijst, dan betekent dat dat er ergens iets niet goed is ingevuld. Dat is in rood aangegeven.

De behandelovereenkomst wordt naar Sherpa verzonden via een beveiligde verbinding en je kunt deze binnen enkele dagen terugvinden in je cliëntportal van het EPD.

Algemeen

De behandeling start met een intakegesprek, waarin de hulpvraag wordt besproken. Het aantal vervolgsessies wordt, indien mogelijk, vastgesteld.
Een sessie duurt 45 minuten uur per keer, hiernaast wordt 15 minuten voor interne verslaglegging gereserveerd.

Bij verhindering dient minimaal 24 uur van tevoren telefonisch te worden afgezegd op telefoonnummer 06-48266753 (eventueel voicemail inspreken). Afspraken die niet of binnen 24 uur voor aanvang worden afgezegd, zullen worden gefactureerd.

Dossiervorming

De therapeut richt een dossier in, zowel electronisch als op papier. Hierin worden gegevens en andere stukken opgenomen voor zover deze relevant zijn voor een goede behandeling. De cliënt recht op inzage van het dossier tenzij de persoonlijke levenssfeer van een derde daarmee wordt geschonden. Het dossier dient wettelijk 20 jaar bewaard te worden.

Vertrouwelijkheid van de therapie

De therapie is vertrouwelijk. De therapeut is niet gerechtigd inhoudelijke informatie uit de behandeling te delen met derden zonder voorafgaande toestemming van de cliënt.
Bij signalen van of vermoedens van geweld in de huiselijke sfeer volgt de therapeut de stappen uit de Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling. In het dossier registreert de therapeut alle genomen stappen, de gemaakte afwegingen, de collegiale consultatie en de afweging om wel of geen melding te doen bij Veilig Thuis.

Betalingsvoorwaarden

De kosten voor een sessie met een cliënt zijn € 110,-. Voor het intakegesprek wordt €125/uur gerekend. De kilometervergoeding, voor bezoeken aan huis of instanties buiten Wilp, is € 0,50/km. Tevens wordt de reistijd voor de helft doorberekend. Voor een telefonisch consult of correspondentie per e-mail kan de bestede tijd in rekening worden gebracht.
Er wordt niet standaard aan het einde van de behandeling een verslag verstrekt. Op verzoek is dit uiteraard wel mogelijk. Voor verslaglegging (bijvoorbeeld naar verwijzers) wordt de werkelijk bestede tijd in rekening gebracht (richtlijn: 1 – 1,5 uur).

Maandelijks ontvangt de cliënt een factuur op het in het intakeformulier aangegeven adres. De betalingstermijn bedraagt 14 dagen. Bij te late betaling wordt een betalingsherinnering verstuurd. Indien binnen acht dagen na het versturen van de betalingsherinnering niet is betaald, dan is de therapeut zonder nadere ingebrekestelling gerechtigd incassomaatregelen te treffen, danwel door derden te laten uitvoeren.
Bij een betalingsachterstand van meer dan een maand is de therapeut gerechtigd – tenzij de behandeling zich hiertegen verzet – de behandeling op te schorten tot aan de betalingsverplichting is voldaan.

Duur van de behandelovereenkomst

Deze overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van de behandeling. Na afloop eindigt de overeenkomst automatisch. De overeenkomst eindigt eerder door opzegging door een van de partijen of bij overlijden van de cliënt of de therapeut.

In alle gevallen is inbegrepen: intake, onderzoek, uitwerken tot verslag en uitslaggesprek. Aanvullende acties, zoals bijv. schoolobservatie of uitgebreid contact met de leerkracht of andere hulpverleners, zijn niet inbegrepen. Aansluitend aan het onderzoek kan besloten worden tot begeleiding van het kind, ouderbegeleiding en/of een adviesgesprek of begeleiding van school/leerkracht. Indien begeleiding van uw kind al op voorhand bekend is, kunt u dat ook aankruisen.

Ouderbegeleiding bestaat uit één of meerdere gesprekken met één of beide ouders, waarin zorgen, twijfels en/of vragen rondom de opvoeding besproken worden. Een ouderbegeleidingsgesprek duurt 1-1,5 uur.

De behandeling start met een intakegesprek met beide ouders/voogd, gevolgd door een fase van (vaak) vijf sessies. Dan volgt er een oudergesprek om de voortgang van de therapie te bespreken en om het vervolgtraject samen te bepalen. Na elke vijf sessies vindt in principe een oudergesprek plaats. Van dit schema kan worden afgeweken naar behoefte. Contact met school kan onderdeel uitmaken van het traject, in overleg.

Een kindsessie duurt 45 minuten uur per keer, hiernaast wordt 15 minuten voor interne verslaglegging gereserveerd. Een ouder- of schoolgesprek duurt 1-1,5 uur.

De therapeut informeert ouders/voogd over de aard, het doel en de indicatieve duur van de behandeling, over de gevolgen en/of risico’s en mogelijke alternatieven. Ook het kind wordt geïnformeerd, afgestemd op zijn leeftijd en mogelijkheden.

Ouders werken, voor zover dit binnen hun mogelijkheden ligt, actief mee aan de therapie middels de oudergesprekken.

Verhindering

Bij verhindering dient minimaal 24 uur van tevoren te worden afgezegd, per e-mail of telefonisch, op telefoonnummer 06-48266753 (eventueel voicemail inspreken). Afspraken die niet of binnen 24 uur voor aanvang worden afgezegd, zullen worden gefactureerd.

Toestemming inwinnen/verstrekken informatie derden en ondertekening
Hierbij geef ik wel/geen toestemming om bij de volgende personen/instanties informatie in te winnen danwel overleg te plegen/informatie te verstrekken (indien aan de orde zal per keer specifiek om toestemming gevraagd worden):

Ondertekening

Dossiervorming

De therapeut richt een dossier in. Hierin worden gegevens en andere stukken opgenomen voor zover deze relevant zijn voor een goede behandeling van de cliënt. Het kind of zijn ouders/voogd heeft recht op inzage van het dossier tenzij de persoonlijke levenssfeer van een derde daarmee wordt geschonden of dit niet in het belang is van de cliënt. Het dossier dient wettelijk 20 jaar bewaard te worden.

Vertrouwelijkheid van de therapie

Het kind is de cliënt. De therapeut werkt dan ook in dienst van de belangen van het kind en volgens het Verdrag van de Rechten van het Kind. Inhoudelijke informatie vanuit de therapie wordt in de oudergesprekken alleen dan besproken als het kind de therapeut daarvoor toestemming gegeven heeft. Het belang van het kind is leidend. De therapeut verstrekt gegevens betreffende het kind niet aan derden, tenzij de ouders/voogd (en het kind zelf, indien tussen 12-16 jaar) daarvoor schriftelijk toestemming hebben gegeven, de wet een uitzondering bevat of er sprake is van een conflict van plichten.

Betalingsvoorwaarden

De kosten voor een kindsessie zijn € 110,-. Een intakegesprek, oudergesprek of een schoolobservatie kost € 125,- per uur. De kilometervergoeding, voor bezoeken aan scholen of instanties buiten Wilp, is € 0,50/km. Tevens wordt de reistijd voor de helft doorberekend. Voor een telefonisch consult of correspondentie per e-mail kan de bestede tijd in rekening worden gebracht. Bij een enkel kort contact zal dat niet het geval zijn; wanneer er meer tijd mee gemoeid is, zal de bestede tijd wel worden gefactureerd.

. Er wordt niet standaard aan het einde van de behandeling een verslag verstrekt. Op verzoek is dit uiteraard wel mogelijk. Voor verslaglegging (bijvoorbeeld naar school of verwijzers) wordt de werkelijk bestede tijd in rekening gebracht (richtlijn: 1 – 1,5 uur).

Intelligentieonderzoek wordt vooraf gefactureerd. Voor sessies geldt: maandelijks ontvangen de ouders/verzorgers een factuur op het in het intakeformulier aangegeven adres. De betalingstermijn bedraagt 14 dagen. Bij te late betaling wordt een betalingsherinnering verstuurd. Indien binnen acht dagen na het versturen van de betalingsherinnering niet is betaald, dan is Sherpa zonder nadere ingebrekestelling gerechtigd incassomaatregelen te treffen, dan wel door derden te laten uitvoeren.

Bij een betalingsachterstand van meer dan een maand is Sherpa gerechtigd – tenzij de behandeling zich hiertegen verzet – de behandeling op te schorten tot aan de betalingsverplichting is voldaan.

Duur van de behandelovereenkomst

Deze overeenkomst wordt aangegaan voor de duur van het onderzoek, de behandeling of de gesprekken. Na afloop eindigt de overeenkomst automatisch. De overeenkomst eindigt eerder door opzegging door een van de partijen of bij overlijden van de cliënt of de therapeut.

Toestemming inwinnen/verstrekken informatie derden en ondertekening

Hierbij geven wij wel/geen toestemming om bij de volgende personen/instanties informatie in te winnen danwel overleg te plegen/informatie te verstrekken (indien aan de orde zal per keer specifiek om toestemming gevraagd worden):

Ondertekening

De ouders/voogd van

Verklaren zich akkoord met de inhoud van de behandelovereenkomst.

We zijn overeengekomen om een onderzoek uit te voeren. Kruis hieronder aan welk onderzoek we hebben afgesproken.

Hierbij wordt in een ochtend een intelligentietest afgenomen, hetgeen leidt tot een beeld van het intelligentieprofiel van een kind.

Dit bestaat uit, over twee ochtenden verdeeld, een intelligentietest, aanvullende testjes, spelletjes, vragenlijsten (zowel voor het kind, als voor ouders en evt school) en observaties die, naast een intelligentieprofiel, leiden tot een breed beeld van (afhankelijk van de hulpvraag) leerstrategieën, en/of sociaal en emotioneel welbevinden en/of executieve functies en/of een neuropsychologisch beeld (zoals bijv mbt aandacht, geheugen, concentratie) en aandachtspunten van een kind.

Aansluitend aan het onderzoek kan besloten worden tot begeleiding van het kind, ouderbegeleiding en/of een adviesgesprek of begeleiding van school/leerkracht.

De behandeling start met een intakegesprek met beide ouders/voogd, gevolgd door een diagnostische fase van (vaak) vijf sessies. Dan volgt er een oudergesprek om de voortgang van de therapie te bespreken en om het vervolgtraject samen te bepalen. Na elke 5 sessies vindt in principe een oudergesprek plaats. Van dit schema kan worden afgeweken naar behoefte. Contact met school kan onderdeel uitmaken van het traject, in overleg.

Een kindsessie duurt 45 minuten uur per keer, hiernaast wordt 15 minuten gereserveerd voor voorbereiding en interne verslaglegging. Een ouder- of schoolgesprek duurt 1-1,5 uur.

De therapeut informeert ouders/voogd over de aard, het doel en de indicatieve duur van de behandeling, over de gevolgen en/of risico’s en mogelijke alternatieven. Ook het kind wordt geïnformeerd, afgestemd op zijn leeftijd en mogelijkheden. Ouders werken, voor zover dit binnen hun mogelijkheden ligt, actief mee aan de therapie middels de oudergesprekken.

Verhindering

Bij verhindering dient minimaal 24 uur van tevoren te worden afgezegd, per e-mail of telefonisch, op telefoonnummer 06-48266753 (eventueel voicemail inspreken). Afspraken die niet of binnen 24 uur voor aanvang worden afgezegd, zullen worden doorberekend.

Dossiervorming

Sherpa richt een dossier in. Hierin worden gegevens en andere stukken opgenomen voor zover deze relevant zijn voor een goede behandeling van de cliënt. Het kind of zijn ouders/voogd heeft recht op inzage van het dossier tenzij de persoonlijke levenssfeer van een derde daarmee wordt geschonden of dit niet in het belang is van de cliënt. Het dossier dient wettelijk 20 jaar bewaard te worden, vanaf de 18e verjaardag van een minderjarige.

Vertrouwelijkheid van de therapie

Het kind is de cliënt. Sherpa werkt dan ook in dienst van de belangen van het kind en volgens het Verdrag van de Rechten van het Kind. Inhoudelijke informatie vanuit de therapie wordt in de oudergesprekken alleen dan besproken als het kind de therapeut daarvoor toestemming gegeven heeft. Het belang van het kind is leidend. De therapeut verstrekt gegevens betreffende het kind niet aan derden, tenzij de ouders/voogd (en het kind zelf, indien tussen 12-16 jaar) daarvoor schriftelijk toestemming hebben gegeven, de wet een uitzondering bevat of er sprake is van een conflict van plichten.

Betalingsvoorwaarden

U heeft een beschikking van de gemeente ontvangen voor Zorg in Natura (ZIN) of een Persoonsgebonden Budget (PGB). Hierin zijn uren, start- en einddatum en tarief vastgelegd.

Er wordt niet standaard aan het einde van de behandeling een verslag verstrekt. Op verzoek is dit uiteraard wel mogelijk. Voor verslaglegging (bijvoorbeeld naar school of verwijzers) wordt de werkelijk bestede tijd in rekening gebracht (richtlijn: 1 – 1,5 uur).

Aanvullende voorwaarden PGB

Indien het door de gemeente afgesproken uurtarief voor het PGB lager is dan €110, danwel €125,(de Sherpa-uurtarieven), ontvangt u als ouders maandelijks een aanvullende factuur voor het verschil tussen de PGB-vergoeding en dit tarief. Deze aanvullende factuur dient u zelf te betalen.

De betalingstermijn, in geval van de aanvullende voorwaarden, bedraagt 14 dagen. Bij te late betaling wordt een betalingsherinnering verstuurd. Indien binnen acht dagen na het versturen van de betalingsherinnering niet is betaald, dan is Sherpa zonder nadere ingebrekestelling gerechtigd incassomaatregelen te treffen, danwel door derden te laten uitvoeren. Bij een betalingsachterstand van meer dan een maand is Sherpa gerechtigd – tenzij de behandeling zich hiertegen verzet – de behandeling op te schorten tot aan de betalingsverplichting is voldaan.

Duur van de behandelovereenkomst

Deze overeenkomst wordt aangegaan voor de duur die is vastgelegd in de beschikking. Na afloop eindigt de overeenkomst automatisch. De overeenkomst eindigt eerder door opzegging door een van de partijen of bij overlijden van de cliënt of de therapeut.

Toestemming inwinnen/verstrekken informatie derden en ondertekening
Hierbij geven wij wel/geen toestemming om bij de volgende personen/instanties informatie in te winnen danwel overleg te plegen/informatie te verstrekken (indien aan de orde zal per keer specifiek om toestemming gevraagd worden):

De ouders/voogd van